Здоровье

Виктор Савин: «Реформа здравоохранения не должна останавливаться, и ничего лучше, чем есть, не предложено»

01.01.2020, 20:19
{Виктор Савин: «Реформа здравоохранения не должна останавливаться, и ничего лучше, чем есть, не предложено»} Молдавские Ведомости

С момента объединения министерств поменялись пять министров – что останется в истории здравоохранения?

«Сегодня средняя продолжительность жизни в Молдове примерно 72,3 года, 28 лет назад была 62 года – при всех бедах и трудностях продолжительность жизни возросла, - утверждает Виктор Савин, эксперт в области здравоохранения, в прошлом - глава кабинета министра здравоохранения. - За эти годы возросло количество таких заболеваний, которые еще 10-15 лет назад были нетипичны. Во много раз чаще встречаются переломы шейки бедра, катаракты, остеопорозы, в связи с чем растет необходимость в таких хирургических вмешательствах, как эндопротезирование суставов, замена хрусталика и другие. Раньше до операции удаления катаракты многие не доживали, сейчас очередь на долгие месяцы. Еще 10-20 лет назад инсульты и инфаркты встречались несколько реже, люди при этом чаще умирали. Сегодня с помощью передовых медицинских технологий удается многих вернуть к активной жизни. Новые требования к здравоохранению – причина необходимости его реформирования с учетом современных условий и стандартов».

О том, как проходили реформы в Молдове и чего ожидать в будущем, Виктор Савин рассказал «Молдавским ведомостям». 

Из-за миграции населения, в том числе и медиков, семейный врач стал менее доступен

- К концу 2003 года корпус семейных врачей по всей республике насчитывал около 2150 специалистов. Страховая медицина взвалила на плечи медиков новые требования, были разработаны и внедрены соответствующие индикаторы качества. В какой-то степени зарплата семейного врача стала зависеть от конечных результатов работы.

Жители более 300 населенных пунктов в сельской местности остались без семейных врачей, из сел уехала большая часть населения, и по этой причине врачи не могли получить свою нагрузку в полторы тысячи пациентов. В то время как реформа должна была перейти от этапа реорганизации к этапу качественных услуг, большой отток населения к 2008 году внес свои коррективы – семейный врач стал менее доступен.

По этой же причине потеряли свой статус центры семейных врачей - стали офисами. Автономные центры здоровья, которые должны были работать при численности пять-шесть тысяч населения, не смогли выполнять свои задачи, если нужного количества людей в ближайших селах не насчитывалось. Один семейный врач стал обслуживать четыре-пять населенных пунктов, нагрузка возросла с полутора до пяти тысяч пациентов. Это особенно заметно в Хынчешском, Кантемирском, Тараклийском районах. Врач мог выехать в село лишь один-два раза в неделю, за четыре-пять часов к нему на прием приходило более 50 пациентов – о каком качестве лечения можно было говорить?

К этому прибавилось то, что офисы семейных врачей не обладали и не обладают достаточным оснащением для диагностики, почти нет лабораторий, не получили обещанного транспорта. Многим семейный врач стал недоступен.

Пригородные центры семейных врачей в столичном муниципии стали автономными в 2004 году. Для этих 14 центров автономия - хороший опыт: есть диагностическая база, консультативная помощь  территориальных медицинских объединений (ТМО), всегда на счету имеются деньги.

При внедрении обязательного медицинского страхования остальные районные центры пошли по этому пути с 2009 года. К 2015 году некоторые автономные центры здоровья из 250, расположенных в районах и селах, перестали кому-либо подчиняться, а районные советы не успевали вникать в их работу. Тогда приняли решение назначить директора районного центра семейных врачей координатором и ответственным за организацию первичной помощи в районе. 

В Молдове не учли ошибки Румынии при организации системы первичной медицинской помощи

- В это же время в соседних Румынии, Болгарии, Венгрии, Польше начались более радикальные перемены. Наши семейные врачи сравнили: за аналогичный труд при норме в полторы-две тысячи пациентов наш врач получал 100-150 долларов, в то время как в соседних странах – 300-400, а сейчас уже 1000 евро. Сравнение не в пользу Молдовы – и к 2019 году осталось 1560-1570 семейных врачей. Потери - более 600 врачей.

В Румынии страховую медицину и принцип работы семейного врача ввели раньше. Потом решили создавать частные кабинеты семейных врачей, и те  стали заниматься частной практикой. Но прошли годы, и поняли, что это очень сложно. Румынские врачи стали мигрировать в Европу, им на смену приходили наши врачи, но проблемы росли. Выход на пенсию, болезнь, травма - и врача некем заменить. Сейчас во многих регионах Румынии появились ассоциации семейных врачей с выбором лидера.

Министерства объединили – идеи реформ потерялись

- В 2016 году министерство приступило к разработке стратегии дальнейшего реформирования и развития здравоохранения до 2027 года. Сначала дали указание объединить все сферы деятельности, после отменили его и решили разрабатывать стратегии по трем направлениям: развитие системы общественного здоровья и отдельно - систем первичной медицинской помощи и больничной помощи.

Однако в 2017 году объединили минздрав с министерством труда и социальной защиты… Прошло два года, уже пятый министр в объединенной отраслевой структуре, и нет четкой стратегии реформирования и развития.

Денежный стимул запаздывает

- Чтобы удержать семейных врачей в сельской местности, решили увеличить стимул в виде единовременного денежного пособия молодым специалистам с 45 до 120 тысяч лей. Если человек не выдержит - пособие надо вернуть.

Размер пособия равен примерно 6000 евро - столько получает молодой врач в Румынии за три месяца работы на полторы ставки. Стимул нужен, но он запоздал.

К решению об открытии индивидуальных кабинетов подошли непродуманно

- Средний показатель обеспеченности семейными врачами по стране - 4,6 на 10 тысяч населения, а в проблемных районах, таких, как Бессарабский, Вулканештский, Кантемирский, куда не едут семейные врачи, он составляет от 1,6 до 2,0 на указанное количество населения.

При министре Сильвии Раду в 2018 году правительство приняло решение об организации деятельности индивидуальных кабинетов семейного врача. При этом средняя численность населения должна составлять не менее 1800 пациентов, но если в трех ближайших селах живут 2100 человек, то все попадут в список этого врача. Таким образом, можно было уменьшить потребность в семейных врачах и по договору с НКМС получить больше финансирования, потому что оно рассчитывается на основании общей численности пациентов. С 1 января 2019 года в это должны были включиться семейные врачи во всех районах, с 1 июля – в муниципиях Кишинев и Бельцы, в девяти крупных районных центров.

Главная проблема в том, что к этому не были подготовлены ни местные власти, ни инфраструктура. Решение правительства не обязывало учредителей центров первичной медицинской помощи оперативно уступать свои площади и оборудование. В итоге к концу 2019 года только примерно 35 врачей открыли подобные индивидуальные кабинеты.

Каждая территория должна принимать самостоятельно решение о форме работы семенных врачей

- Сейчас каждая территория имеет право выбора: оставить все как есть либо каждый кабинет семейного врача самостоятельно заключает договорс НКМС. Еще один вариант - два-три центра первичной медицинской помощи объединяются и создают ассоциацию семейных врачей, либо создают укрупненный центр с несколькими врачами, директором-координатором и одним бухгалтером.

В муниципии Кишинев около 500 семейных врачей в 12 центрах семейных врачей и в пяти консультативно-диагностических центрах. В составе пяти ТМО семейные врачи сотрудничают с врачами-специалистами диагностических центров для обеспечения пациентов всеми услугами.

Если бы в муниципии приступили к организации индивидуальных кабинетов семейных врачей с 1 июля, как предусматривало решение правительства, то организационные работы подняли бы качество предоставляемых услуг на недосягаемую вершину. Когда-то один из бывших министров даже предложил создавать такие центры  в арендованных помещениях новых многоэтажных домов: ближе к пациентам. При этом не учел, что новые дома - частные, и никто просто так не уступит площадь. А в это время 12 зданий кишиневских семейных центров, отремонтированных и оснащенных, будут пустовать?

К 1 июля 2019 года никакого анализа выполнения решения правительства не было. Экс-министр Алла Немеренко решение правительства не отменила и ничего, кроме критики, не предложила взамен. Реформа первичной медицинской помощи не должна останавливаться, но если ничего лучше не предложено, то, может, не стоит ничего менять?

Когда внедряли в Кишиневе систему семейного врача в 1999 году, примар Серафим Урекян задал главный вопрос: будет ли лучше людям? Впервые объединили детскую и взрослую поликлиники, женскую консультацию все приблизили к месту жительства пациентов.

Обещание Сильвии Раду дать врачам 30 тысяч – фантасмагория

- Фантасмагорией оказалась обещание министра Сильвии Раду о росте зарплаты семейного врача в условиях индивидуального кабинете до 30 тысяч лей.

Расходы включали бы зарплату медперсонала, охранника, санитарки, водителя, оплату коммунальных услуг, приобретение лекарств первой необходимости, оргтехники и т.п.. При установленной численности пациентов и финансировании в 370-380 лей в год на человека доход кабинета мог бы составить полтора доллара в месяц на пациента. При условии, что страховой фонд удвоил бы финансирование на одного пациента до 600 лей, зарплата могла бы увеличиться с 8 до 14-15 тысячи лей. Но даже при таком финансировании она не достигла бы 30 тысяч лей.

«Есть врачи пенсионного и предпенсионного возраста, а за ними - никого»

- Проблема врачей - узких специалистов возникла по тем же причинам, что и проблема семейных врачей: высокие заработки за рубежом, миграция.

Резидентура для узких врачей специалистов длится четыре-пять лет. Я знал эндокринологов, которые работали до 85 лет. Сегодня на всю Ботанику, а это более 170 тысяч человек, остались два-три эндокринолога при нормативе один на 50 тысяч пациентов. Есть сектора, где работает лишь один специалист.

Не можем мы готовить рентгенологов – из двух групп по 10 человек через год остается шесть-семь, часть меняет резидентуру и уезжает в Румынию, где резидентам платят больше, другие уходят в декретный отпуск или покидают систему.

В результате есть районные медцентры без рентгенологов. Два рентгенолога-пенсионера работают в 1-й больнице, один – уже более 25 лет после выхода на пенсию. Не меняются поколения врачей и в частных медицинских центрах.

На весь муниципий Кишинев 10 нефрологов! Есть районы, где нет ни одного окулиста: Ниспоренский, Шолданештский. Как бороться с туберкулезом, если в районе нет фтизиопульмонолога?

Самый острый дефицит анестезиологов-реаниматологов - 150 специалистов. Это самая сложная профессия, они каждый день ведут борьбу за жизнь. После медуниверситета берут дежурства в разных больницах, в том числе в Яссах – там за дежурство можно получить 300-400 евро.

Молодые специалисты настроены так же, как и семейные врачи: работать только в Кишиневе и только в больницах. Они, как правило, выбирают перспективные специальности: дерматолог с уклоном в косметологию, челюстно-лицевой хирург, или хирург, применяющий новые технологии в неврологии и кардиологии.

Молодые рентгенологи хотят работать только на томографе или аппаратах магнитно-ядерного резонанса. Кардиологи – в кардиохирургии применять мини-инвазивные методы. Нам таких специалистов на всю страну нужно 15-20 человек. Получив опыт работы в наших клиниках, они уходят в частные больницы или уезжают.

Медуниверситет тратит бюджетные деньги на врачей, но не может заставить их работать

- В 2017 году министерство подало в суд иск против ста молодых специалистов, которые не приступили к работе. Врачи объединились, наняли опытных адвокатов, и те доказали в суде, что нельзя на основании решения правительства требовать возвращения денег государству. Большинство истцов уехали за границу.

В 2018 году отраслевое министерство внесло поправку в основной закон «О здравоохранении», обязав возвращать в госбюджет деньги, если молодой специалист не приступает к работе по направлению. Но не доработаны подзаконные акты, нет механизма возврата, не выведена формула расчета сумм, которые следует вернуть.

В законодательствах европейских государств, взятых за основу, санкции жесткие: диплом не выдают – дают копию, и никакая европейская клиника не принимает такого специалиста, пока он не отработает трех лет в сельской местности.

Не надо бояться частных структур - они стимулируют государственные

- Несмотря на увеличение бюджета НКМС на миллиард лей, до 8,4 миллиардов, есть большие проблемы с эксплуатацией более 50 процентов медоборудования в больницах. Оно работает 10-15 лет, в развитых странах - пять-восемь. В операционных блоках можно найти аппараты искусственного дыхания, которым 20 лет.

Не надо бояться частных медицинских структур - они стимулируют государственные учреждения соблюдать стандарты в здравоохранении. НКМС одинаково платит за услуги, предоставленные в государственных и частных структурах, при этом частные обязаны формировать свою базу оборудования и внедрять новые технологии. В США доля частных больниц - 80 процентов.

До сих пор непонятно, чего хотим от реформ в больничном секторе

- За 28 лет не построена ни одна государственная больница. Реформирование больниц – самый сложный и дорогой процесс. 10 лет назад ЕС выделил три миллиона евро на анализ, оценку реальной ситуации и выработку предложений по реформированию этого сектора. На вопрос международных экспертов, сколько будет стоить реализации их предложений, был ответ: 1,4 миллиарда евро. Такого бюджета не было и нет.

Речь не шла о закрытии больниц. Все больницы предлагалось разделить по предназначению с учетом технического потенциала, оснащенности, подготовленности кадров. В 2010 году министр подписал план развития больничной помощи. Но реализовать его никто не смог.

В 2013 ВБ выделил новые деньги, были выработаны новые предложения по реформе. На базе районных больниц Кахула, Унгень, Орхей, Единец, Хынчешть и других должны были появиться девять зональных больниц. Проект предложили протестировать в Единцах: построить современную больницу на 400-500 коек, где оказывать более сложные и срочные виды медпомощи пациентам из районов Единцы, Дрокия, Дондушень, Бричаны. Стоимость строительства и оборудования больницы оценивалась в 38-40 миллионов евро, включая томографы, видео- и операционные эндоскопы и другое оборудование для диагностики и лечения. Планировалось открыть специализированные отделения урологии, кардиологии, эндокринологии, неврологии, травматологии, глазное и родильное отделения, отремонтировать дороги и получить современные машины скорой помощи. С 2014 года предполагалось разработать проект, в 2015-2016 годах приступить к реализации. Опыт Единиц планировалось распространить на всю страну. Ничего не вышло.

И вот в 2015-м появляется решение правительства о строительстве муниципальной больницы в Бельцах общей стоимостью более 80 миллионов евро. К 2017 году уже появились предложения о кредитах, был выделен участок на границе Бельц и села Корлэтень Рышканского района.

До сих пор непонятно, чего мы хотим от реформы больничного сектора?

Для реформирования больничного сектора нужно мужество

- В новую стратегию, которая разрабатывалась в 2016 году, была заложена идея создания крупных зональных больниц, а действующие больницы на 150-200 коек там, где нет врачей-специалистов, должны были менять свой профиль: там можно было оставить отделения общей терапии и педиатрии, инфекционное, травмпункт, открыть отделения геронтологии, реабилитации после инфаркта, инсульта, травм или онкозаболеваний. Это тоже оплачивалось бы из фондов медстрахования.

Но стратегии реформирования и развития больниц до сих пор нет, и я уверен, что и через восемь лет не будет больницы в Бельцах.

Чтобы провести реформы в больничном секторе, необходимо мужество. В первую очередь, нужно преодолеть сопротивление врачей, во-вторых – получить поддержку местной власти. Больницы – ее собственность, и она будет за них держаться, а родственные и дружеские связи еще никто не отменял.

Есть опыт земли Нижней Саксонии в Германии со столицей Ганновер: минздрав забрал на свой баланс и в свое подчинение все больницы на десять лет. За эти годы центральная власть планирует реорганизовывать их и потом, если местная власть захочет, вернуть уже перепрофилированными, отремонтированными и переоснащенными, с богатым опытом управления. В наших районных больницах нет денег на все это.

Ведомственные больницы - перепрофилировать

- Весь мир отказывается от ведомственных больниц, планировали и мы оставить только госпиталь минобороны, а прочее взять на баланс минздрава. Была идея перевести институт неврологии и нейрохирургии в больницу МЖД или перепрофилироватьее в реабилитационный центр данного института. Другая идея – создать там единственную реабилитационную больницу для всех больных, для этого есть все условия. Но годы проходят - решения нет.

У нас есть отдельные реабилитационные отделения в некоторых муниципальных больницах, но они всегда переполнены. Если бы минздрав забрал все у местных властей - смог бы сделать один-два центра для столицы.

Два бедных министерства породили еще большую бедность

 - Впервые была допущена стратегическая ошибка, когда в 2005 году объединили сферу здравоохранения и социального обеспечения. Два бедных министерства породили еще большую бедность, здравоохранение теряло годы, не было инвестиций, реформ. По настоянию министерства в 2008 году их разделили. И вновь в 2017 году мы наступили на те же грабли. Иметь два министерства для этих отраслей - не роскошь, а необходимость.

В последние два года с момента объединения министерств поменялись пять министров. Что сделано такого важного, что останется в истории здравоохранения? Реформы топчутся на месте, а они нужны, их ждут. 

Записала Марина ТИМОТИНА

Комментарии (0) Добавить комментарии

  • x

    Самое интересное в этой статье "Получив опыт работы в наших клиниках, они уходят в частные больницы или уезжают". Вопрос в том, как они получают этот опыт. Путем проб и ошибок на людях? А потом работают только на свой карман.Надо увеличить трансферты Примэриям, чтобы там проводились конкурсы отбора на бюджетные специальности, в том числе и медицинские. Примэрии должны заключать контракты на учебу и работу в данной местности, следить за успеваемостью этих студентов и гарантировать им работу.И все врачи должны получать зарплату в Примэрии. А ведомственным больницам надо оставить только право контроля за здоровьем своих людей. Может, и министров тоже надо принимать на работу по конкурсу и со своей программой реформ. Страховую медицину можно ликвидировать совсем, так как обязательные отчисления от граждан должны попадать в государственный бюджет, а врачам дать статус государственных служащих.

  • x

    Если проблема в миграции врачей и старом оборудовании, то решение в том, чтобы увеличить страхование на одного пациента, которое выделяет НКМС с 380 до 600 лей. Доходы в этой же компании появятся, если сама компания уменьшит свои расходы и свой штат чиновников с тех 300 человек, если вернуть все, что украли чиновники в период премьер министра Филата и установить драконовские законы на пути воровства из фонда НКМС. Для этого нужен лишь ум и воля.

  • x

    Как можно реформировать мертвечину ?!
    Врач-бездушные куклы со стеклянными глазами и липкими руками
    Одна болтовня и бумагомарательство

    Народ гибнет
    Страна валится в тартарары
    Начало все загнивать все с 1990 года, ускорилось во времена правления банды АЕИ, да и сейчас не лучше
    Страна в которой и жизнь не жизнь, и смерть ужасна - Молдова

  • x

    начните с наведения порядка...не запись на прием врача ..а получение талона через терминал - как на... банкомате.. исключить до минимума посредников - менеджеров без медицинского образования.....разрешить оказание платных консультативных услуг через интернет по лицензии при наличии диплома врача....ограничить применение инвазивных методов исследования если нет достаточно обоснованных показаний..так как они несут отрицательные для здоровья отдаленные последствия...травматичны...а при отсутствии одноразового применения и опасны в плане заражения.вирусным гепатитом итд.